ჰიპერმგრძნობელობა ადგილობრივ ანესთეტიკებზე: ფაქტები და მითები

ავტორები: Joanna Lukawska, MRCP
M Rosario Caballero, PhD
Sophia Tsabouri, MD, PhD
Pierre Dugué, FRCP, MD, APH
Drug Allergy Clinic, Guy’s & St Thomas’ Hospitals, NHS
Foundation Trust, London, UK

წყარო: Current Allergy & Clinical Immunology, August 2009 Vol 22, No. 3

**სტატია გათვალისწინებულია სტომატოლოგებისათვის, მაგრამ პაციენტებისთვისაც არ იქნება ალბათ ინტერესმოკლებული. სპეციალური ტერმინოლოგიის თავის არიდების მიზნით აბსტრაქტის და დასკვნის გაცნობა სრულ წარმოდგენას შეგიქმნით სტატიის არსზე**

აბსტრაქტი: ადგილობრივი ანესთეტიკები (აა) ფართოდ გავრცელებული მედიკამენტოზური საშუალებებია. ხშირი გამოყენების მიუხედავად ჭეშმარიტი ჰიპერმგრძნობელობა მათ მიმართ საკმაოდ იშვიათია. უარყოფითი რეაქცია უფრო ხშირად მათი ფარმაკოლოგიური, ტოქსიური ან ვაზოვაგალური მოქმედების შედეგია.

ჩვენს მიერ ლიტერატურის ანალიზმა აჩვენა, რომ ნამდვილი ალერგიული რეაქცია აა-ებზე მხოლოდ ერთეულ შემთხვევებში გვხვდება. კანის ტესტებს, მათ შორის პრიკ-ტესტს და კანშიდა ტესტს არ ახასიათებთ მაღალი სიზუსტე. ნამდვილი ალერგიის დადასტურება უნდა მოხდეს გამოწვევის ტესტით. მაპროვოციერებლი გამოწვევა სანდო და მიღებული მეთოდია.

მას შემდეგ, რაც 1884 წელს აღმოჩენილ იქნა კოკაინის ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტი, ადგილობრივი ანესთეტიკების გამოყენება ფართოდ დაინერგა. ყოველდღიურად დაახლოებით 6 მლნ. ადამიანს უკეთდება აა-ის ინექცია. მიუხედავად ამისა, ნამდვილი ჰიპერმგრძნობელობის შემთხვევები საკმაოდ იშვიათია, რაც ეწინააღმდეგება გავრცელებულ აზრს. ჩვენს მედიკამენტოზური ალერგიის კლინიკაში აა-ზე ალერგიის შემთხვევები იგივე სიხშირისაა, რაც პენიცილინზე და ასპირინზე.

პუბლიკაციების ანალიზით და საკუთარ გამოცდილებაზე დაყრდნობით, ჩვენ შევეცადეთ აგვეხსნა ზოგიერთი ფაქტი და გაგვექარწყლებინა ზოგიერთი მითი აა-ზე ალერგიასთან დაკავშირებით.

აა-ებს ორი სხვადასხვა ქიმიური სტრუქტურა გააჩნიათ, რის მიხედვითაც 2 ჯგუფად იყოფიან: ამინო-ეთერები და ამინო-ამიდები. ეთერების ჯგუფში შედის საშუალებები 2 “ი”-ს შემცველი დასახელებით, მაგ: კოკაინი, პროკაინი, ტეტრაკაინი. ხოლო ამიდების ჯგუფში შედის 3 “ი”-ს შემცველი დასახელების მქონე საშუალებები, მაგ: ლიგნოკაინი, პრილოკაინი, ბუპივაკაინი (ადაპტირებულია ქართულად).

აა-ები უკუქცევადად წყვეტს იმპულსების გადაცემას პერიფერიული ნერვული აქსონების გასწვრივ, რაც ხორციელდება ნატრიუმის არხების ბლოკირებით. აა-ები შეიძლება გამოყენებულ იქნას აპლიკაციის ან ინექციის სახით (კანქვეშ, ღრძილში ან ნერვული ტოტის/სპინალური ღერძის ირგვლივ ბლოკადის მიზნით, და ეპიდურულად).

აა-ებში ეპინეფრინის (ადრენალინის) დამატებით ხდება მათი შეწოვის დაყოვნება ადგილობრივი სისხლძარღვების შევიწროების გზით და შესაბამისად მათი მოქმედების გახანგრძლივება, ასევე ზოგადი ტოქსიური მოქმედების რისკის შემცირება.

აა-ების ქიმიური სტრუქტურა განაპირობებს მათი ეფექტის სიძლიერეს და ხანგრძლივობას. მაგ: ბუპივაკაინი 16-ჯერ უფრო ძლიერია ვიდრე პროკაინი. ასევე განაპირობებს მეტაბოლიზმს და ტოქსიურობას. შესაძლოა, ქიმიური სტრუქტურა ასევე განსაზღვრავდეს მათ უარყოფით მოქმედებას ორგანიზმზე, მათ შორის ალეგიულ რექციასაც. ფარმაკოლოგიური განსხვავება ანიჭებს კონკრეტულ ანესთეტიკებს უპირატესობას კონკრეტული პროცედურისთვის გამოსაყენებლად. მაგ: ლიგნოკაინი ფართოდ გამოიყენება კანქვეშა ინექციებისთვის, ხოლო ბუპივაკაინის გამოყენება უმჯობესია ეპიდურულ არეში ან ღრძილში ინექციისთვის.

ფაქტი #1: აა-ზე უარყოფითი რეაქციის რისკი მეტია პაციენტებში ღვიძლის უკმარისობით ან ფსევდოქოლინესტერაზის დისფუნქციით. —- ამინო-ეთერების ჯგუფის ანესთეტიკები მეტაბოლიზდება ფსევდოქოლინესთერაზის მიერ p-ამინობენზოის მჟავად (PABA) და მისი დისფუნქციის შემთხვევაში უარყოფითი რეაქციის რისკი მეტია. ამინო-ამიდების ჯგუფის აა-ები მეტაბოლიზდება ღვიძლში და შესაბამისად მისი ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში პაციენტი აა-ს ტოქსიური მოქმედების რისკის ქვეშაა.

ფაქტი #2: IgE-ით გამოწვეული ჰიპერმგრძნობელობა აა-ს მიმართ იშვიათია. — უნდა ითქვას, რომ ზოგადად აა-ები კარგად შეითვისება ორგანიზმის მიერ და უარყოფითი ეფექტი იშვიათია. აღწერილია 2 ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა: შედარებით ხშირი, კონტაქტური დაყოვნებული ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა, რომელიც დაკავშირებულია ძირითადად ამინო-ეთერების ჯგუფთან, და შედარებით იშვიათი დაუყოვნებელი ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა დაკავშირებული ამინო- ეთერების და განსაკუთრებით ამინო-ამიდების ჯგუფთან. თუმცა ჭეშმარიტად IgE-ით გამოწვეული რეაქციების ფაქტების არსებობა ეჭვის ქვეშაა. Tsabouri-მ და სხვებმა ვერ აღმოაჩინეს ვერცერთი IgE-მიერი ალერგიული რეაქცია აა-ზე უარყოფითი რეაქციის მქონე პაციენტებში. ასევე Gall-მა და სხვებმა გამოიკვლიეს 197 პაციენტი და მხოლოდ 2 აღმოაჩნდა დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია, რომელიც ასევე არ აღმოჩნდა IgE-სთან დაკავშირებული.

ფაქტი #3: ეთერების ჯგუფის აა-ებს შორის ჯვარედინი რეაქცია და სენსიბილიზაცია, რაც იწვევს IV ტიპის (დაყოვნებული) ალეგიულ რეაქციას.    — ეთერების ჯგუფის აა-ების მიერ სენსიბილიზაცია და კონტაქტური ალერგია საკმაოდ ხშირია. უფრო მეტიც, ხშირია ჯვარედინი რეაქცია აა-ებს შორის. ერთერთი ყველაზე ხშირად გამოყენებული ეთერების ჯგუფიდან არის ბენზოკაინი, რომელიც შედის მზის დამწვრობის სამკურნალო და ჰემოროიდული კრემების შემადგენლობაში, ისევე როგორც აპლიკაციურ საანესთეზიო საშუალებებში. მისი მეტაბოლიზმის პროდუქტი PABA ზოგჯერ იწვევს ორგანიზმის სენსიბილიზაციას (დაახლოებით პაციენტების 5%) და სხვა საანესთეზიო საშუალების გამოყენებისას შეიძლება მივიღოთ ჯვარედინი რეაქცია.

ფაქტი #4: პეტჩ-ტესტი წარმოადგენს საიმედო მეთოდს IV ტიპის ჰიპერმგრძნობელობის სადიაგნოსტიკოდ — IV ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა, მაგ: კონტაქტური დერმატიტი გამოწვეული აა-თან შეხებით გამოკვლეულ უნდა იქნას პეტჩ-ტესტის საშაულებით. თუმცა იშვიათად დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია შეიძლება განვითარდეს აა-ის ინექციის შედეგადაც, გამოხატული ინექციის ადგილის შეშუპებით. კონტაქტური დერმატიტი ჩვეულებრივ გამოვლინდება 24-72 საათში, კლინიკურად კი კონტაქტიდან უკვე 2 საათის შემდეგაა შესამჩნევი.

ფაქტი #5: აა-ზე უარყოფითი რეაქციის მიზეზი შეიძლება იყოს ეპინეფრინი. — აა-ები, კოკაინის გამოკლებით, იწვევს სისხლძარღვების გაფართოებას. ვაზოკონსტრიქტორის დამატება ამცირებს ლოკალურად სისხლის მიმოქცევას და ანელებს ანესთეტიკის შეწოვის პროცესს, რითიც ახანგრძლივებს მის მოქმედებას. თუმცაღა, ეპინეფრინის დამატება თავის მხრივ გარკვეული გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკს შეიცავს. ეპინეფრინის მოქმედებამ შეიძლება გამოიწვიოს ტაქიკარდია, არითმია, აგზნება, თავის ტკივილი, კანკალი და ჰიპერტენზია, რაც შეიძlება შეცდომით მიეწეროს ალერგიულ რეაქციას. ეპინეფრინის ეფექტზე შეიძლება გავლენა იქონიოს ინექციის სიჩქარემ, წნევამ, კონცენტრაციამ და ლოკალური კაპილარების სიმჭიდროვემ. ეპინეფრინის კონცენტრაცია სტომატოლოგიაში გამოყენებულ კარტრიჯებში არის 12.5 მგ/მლ, რაც 2.5-ჯერ მეტია ვიდრე ამპულებში კანქვეშა ინექციებისთვის. ამით აიხსნება გართულებების მეტი სიხშირე სტომატოლოგიური გაუტკივარებისას.

ფაქტი #6: აა-ის ტოქსიური ეფექტი შეიძლება შეცდომით იქნას მიჩნეული ალერგიულ რეაქციად —- აა-ების ტოქსიური მოქმედება შეიძლება გამოიხატოს ადგილობრივად ან ზოგადად. ადგილობრივად უმეტესად ვითარდება დროებითი ან მუდმივი ნევროლოგიური პრობლემები. ზოგადი მოქმედება გამოხატულია ცენტრალური ნერვული სისტემის და კარდიოვასკულარული სისტემის მხრივ დარღვევებით — სისუსტე, თრობის შეგრძნება, კუნთების უნებლიე შეკუმშვა, პირის ირგვლივი ზონის პარესთეზია, ხმაური ყურებში, კანკალი, თავბრუსხვევა, მხედველობის გაუარესება, კონვულსია თანმდევი დეპრესიით, ცნობერების დაკარგვა, რესპირატორული დისფუნქცია. კარდიოვასკულარული მოვლენებიდან ადგილი აქვს ჰიპოტენზიას, ბრადიკარდიას, არითმიას და შესაძლოა გულის მუშაობის შეწყვეტაც მოხდეს.

გასათვალისწინებელია, რომ რეაქციების უმეტესობა ვაზოვაგალურია (სისხლძარღვების რეაქცია ცდომილი ნერვის გავლენით), განპირობებული ინექციასთან დაკავშირებული სტრესითა და ტკივილით.

მითი #1: ამიდების ჯგუფის აა-ები პოტენციური სენსიტაიზერები არიან და ხშირად იწვევენ ჯვარედინ რეაქციას ეთერების ჯგუფთან. — ამიდების ჯგუფის აა-ები პრაქტიკულად არ ახდენენ სენსიბილიზაციას. ასევე არსადაა აღწერილი ჯვარედინი  რეაქციის შემთხვევა ეთერებით გამოწვეულ დაყოვნებული ტიპის რეაქციასა და ამიდებით გამოწვეულ დაუყოვნებელი ტიპის ალერგიულ რეაქციას შორის. Ruzicka-ს და სხვების მონაცემებით გამოკვლეული 104 პაციენტიდან, რომლებსაც გააჩნდათ ეთერების ჯგუფით გამოწვეული სენსიბილიზაცია, მხოლოდ 3 აღენიშნებოდა წარსულში ჩატარებული დადებითი კანშიდა ტესტი ამიდებზე.

მითი #2: კანის ტესტი სანდოა აა-ებზე ალერგიის კვლევისთვის. — დაუყოვნებელი ტიპის ალერგიული რეაქციები ხშირი იყო წარსულში, მაშინ როდესაც ძირთადად ეთერების ჯგუფის აა-ები გამოიყენებოდა. მას შემდეგ, რაც 1948 წელს ნილს ლოფგრენის მიერ შეიქმნა ლიგნოკაინი, ინექციებისთვის ამიდების გამოყენება დაიწყეს ეთერების ნაცვლად და დაუყოვნებელი ტიპის ალერგიულმა რეაქციების შემთხვევებმაც მკვეთრად იკლო.

ჩვენ გავაანალიზეთ ბოლო 20 წლის მონაცემები კანისა და გამოწვევის ტესტების შედეგებთან დაკავშირებით (იხ. ცხრილი).

სულ ჯამში გამოკვლეულია 1094 პაციენტი უარყოფითი რეაქციით ადგილობრივ ანესთეტიკებზე, რომლებსაც ჩაუტარდათ კანის  (პრიკ-ტესტი და კანშიდა ტესტი) და გამოწვევის ტესტი. მათგან მხოლოდ 3 განუვითარდა დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია გამოწვევის ტესტზე, როცა აა განმეორებით იქნა შეყვანილი. ამ სამიდან არცერთს არ ჰქონდა კანის ტესტები დადებითი. ამავდროულად, ცრუ-დადებითი პასუხი 1-დან 27%-მდე მერყეობდა.

შედეგების შეჯამებით შეგვიძლია დავასკვნათ:

• გამოწვევის ტესტის  შედეგად დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია განუვითარდა 1094-დან 3 პაციენტს, უარყოფითი კანის ტესტებით. შესაბამისად კანის ტესტები პროგნოზირებისთვის არასაიმედოა.
• კანის ტესტები შეიძლება დადებითი იყოს პაციენტებში, როცა გამოწვევის ტესტი უარყოფითია.
• უარყოფითი რეაქცია უმეტეს შემთხვევაში არა ალერგიული ბუნების, არამედ სხვა პროცესების შედეგია.
• გამოწვევის ტესტი საიმედო და უსაფრთხოა.
• კანის ტესტების სიზუსტე აა-ის მიმართ საეჭვოა.

მედიკამენტოზური ალერგიის ევროპული გაერთიანების (ENDA) გაიდლაინით, დიაგნოზის დადასტურება საჭიროა გამოწვევის ტესტით როგორც დადდებითი, ისე უარყოფითი კანის ტესტის შემთხვევაში.

მითი #3: აა-ებზე კანშიდა ტესტის მგრძნობელობა მაღალია. —ჩენს მიერ შესწავლილ ლიტერატურაში ნაპოვნი იქნა მხოლოდ 4 შემთხვევა გამოწვევის ტესტის 5 პოზიტიური შედეგით, სადაც პრიკ-ტესტი უარყოფითი იყო 4 შემთხვევაში, ხოლო კანშიდა ტესტი —2 შემთხვევაში, აქედან 1 განუვითარდა ანაფილაქსია გამოწვევის ტესტის შედეგად. ასევე, Gall-ისა და სხვების მონაცემებით, პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ კანის ქავილი და ერითემა ლიგნოკაინთან ან არტიკაინთან კონტაქტით, კანშიდა ტესტის უარყოფითი პასუხი ჰქონდათ.

შედეგების შეჯამებით მივიღეთ, რომ პაციენტების მცირე ჯგუფში, რომლებსაც გამოუვლინდათ ალერგიული რეაქცია აა-ზე გამოწვევის ტესტის შედეგად, მგრძნობელობა კანშიდა ტესტზე იყო მცირე — 43%, ხოლო პრიკ-ტესტზე კიდევ უფრო მცირე — 14%. ყუარყოფითი კანის ტესტი არ იძლევა საფუძველს სწორად ვიწინასწარმეტყველოთ ორგანიზმის რეაქცია ანესთეტიკზე.

მითი #4: აა-ზე უარყოფითი რეაქცია ხშირად განპირობებულია პარაბენების შემცველობით. — პარაჰიდროქსიბენზოატები ანუ პარაბენები, რომლებიც კონსერვანტებად გამოიყენება, ცნობილია რომ ხშირად იწვევს ორგანიზმის სენსიბილიზაციას და დაყოვნებული ტიპის ალერგიულ რეაქციას. თუმცა მათი კავშირი დაუყოვნებელი ტიპის რეაქციასთან დადასტურებული არაა. Gall-ისა და სხვების მიერ არწერილი 5 შემთხვევიდან, რომელთაც კანის ტესტი დადებითი ჰქონდათ, ყველამ კარგად გადაიტანა პარაბენის შემცველი ანესთეტიკის ხელმეორედ გამოყენება.

მითი #5: აა-ების უმრავლესობა შეიცავს პარაბენებს. — პარაბენები, როგორც პოტენციური მიზეზი ორგანიზმის სენსიბილიზაციისა სულ უფრო უმნიშვნელო ხდება, რადგან საანესთეზიო ნივთიერებების სულ უფრო მცირე რაოდენობა შეიცავს ამ ინგრედიენტს.

მითი #6: ნატრიუმის მეტაბისულფიტის შემცველობა აა-ებში უარყოფითი რეაქციის ხშირი მიზეზია. — ეპინეფრინის შემცველ აა-ებში ნატრიუმის მეტაბისულფიტი ემატება მისი ჯანგვისგან დასაცავად. რეალურად რისკის ქვეშ იმყოფება პაციენტების მცირე ჯგუფი ასთმური დაავადებით. რაც შეეხება კანის ტესტებს, Gall-ისა და სხვების მონაცემებით აღწერილი 5 პაციენტიდან ნატრიუმის მეტაბისულფიტზე დადებითი კანის ტესტებით, ყველა შემთხვევაში გამოწვევის ტესტი უარყოფითი იყო მეტაბისულფიტის შემცველ აა-ების გამოყენებისას.

მითი #7: აა-ზე ალერგიული რეაქციის ეჭვის შემთხვევისას გამოწვევის ტესტი უნდა ჩატარდეს სხვა აა-ზე, უმჯობესია სხვა გჯუფის წარმომადგენელზე. — დიაგნოსტიკური გამოწვევის ტესტი უნდა ჩატარდეს იგივე ანესტეტიკზე (ყველა დანამატის ჩათვლით), რომელიც ალერგიული რეაქციის სავარაუდო მიზეზს წარმოადგენს. ტესტის ჩატარების რამოდენიმე პროტოკოლი არსებობს. ნებისმიერ შემთხვევაში ტესტი უნდა ჩატარდეს ალერგოლოგიურ კლინიკაში სპეციალისტის მეთვაყურეობის ქვეშ, ყველა უკუჩვენების გათვალისწინებით და პაციენტის მიერ სპეციალური საინფორმაციო ფორმის გაცნობისა და ხელმოწერის შემდეგ.

დასკვნა:

დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია ძირითადად ვლინდება ეთერების ჯგუფის აა-ზე, აპლიკაციის შემთხვევაში კონტაქტური დერმატიტის სახით ან ინექციის შემთხვევაში ადგილობრივი შეშუპებით. ასეთ შემთხვევაში დიაგნოზი დადასტურებულ უნდა იქნას პეტჩ-ტესტის საშუალებით 24 და 48 საათში.

დაუყოვნებელი ტიპის რეაქცია უფრო ხშირია ამიდების ჯგუფის აა-ებზე, მაგრამ მიზეზი უმეტესად ვაზოვაგალური ეფექტიას სტრესითა და ტკივილით გამოწვეული.

ტოქსიური ეფექტი შეიძლება განპირობებული იყოს ეპინეფრინით ან თავად ანესთეტიკით.

ალერგიული რეაქცია ამიდების ჯგუფის აა-ებზე, მეტაბისულფიტზე ან პარაბენზე იშვიათია.

კანის ტესტებს აქვთ ნაკლები სიზუსტე. უარყოფითი პასუხი არ გამორიცხავს ალერგიას და დადებითი პასუხი არ ადასტურებს მას. ამასთანავე, ზუსტი დიაგნოსტირება შესაძლებელია გამოწვევის მეთოდით კანქვეშ ეტაპობრივი ინექციის გზით უსაფრთხოების პირობების დაცვით.